Forma de Información de Representante Autorizados y Productores

Solicitud de Ingreso/Cambio Grupal

Solicitud de Cotización

Solicitud – Cubierta Individual para MAX y ECO

Llena esta solicitud y envíala por correo electrónico a individual@delta.org o por fax al 787-749-2600 para comenzar tu proceso de inscripción.

Solicitud – Cubierta Individual MAX PLUS

Llena esta solicitud y envíala por correo electrónico a maxplus@delta.org o por fax al 787-749-2600 para comenzar tu proceso de inscripción.

Formulario de Reembolso EyeMed (Visión)

Si el optómetra que visitaste no acepta el plan de EyeMed: Llena esta solicitud y envíala por correo electrónico a: ooclaims@eyemed.com o por correo a la siguiente dirección, First American Administrator, Inc, P O Box 8504, Mason OH 45040-7111, para poder procesar tu reembolso. Nota importante: este formulario solo aplica para el reembolso de visión.

Formulario de Acuse de Recibo

Formulario Reclamación Visión

Reembolso de Servicios Dentales

Los reembolsos por servicios con dentistas no participantes no aplican a las pólizas de pago directo.
Para orientación sobre este servicio deberás comunicarte a nuestro centro de servicio al cliente: 1-866-622-6120 o vía email a ddprreembolsos@delta.org.