1. El dentista (proveedor) debe ser no participante de nuestra red de proveedores para poder procesar el reembolso.
   1. En caso de ser un dentista participante deberá someter una carta con la explicación de la situación por la cual el asegurado generó el pago.
   2. Si el asegurado pertenece al programa PPO, las diferencias en co-pagos por servicios dentales recibidos por un dentista Premier, no son reembolsables.
   3. Si los servicios fueron prestados fuera de Puerto Rico se evaluará el caso y de aprobarse el reembolso se pagará a tarifa contratada en PR.

2. Tiene 90 días a partir de la fecha de servicio para solicitar reembolso. Se requieren los siguientes documentos en original:
   1. Forma “ADA Dental Claim”: deberá ser completada en los encasillados correspondientes
      1. Encasillados #1 al #6: deben completarse con la información del asegurado principal en el plan Delta Dental: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, género, número de grupo y nombre del patrono.
      2. Encasillados #7 al #11: completar información de la persona que recibió los servicios: relación del paciente con el asegurado principal, nombre y apellidos, fecha de nacimiento y género.
      3. Encasillados #12: detalles, notas. Completado por el proveedor.
      4. Encasillados #13 al #24: tipo de transacción e información del tratamiento. Provisto por el proveedor.
      5. Encasillados #25 al #32: únicamente en caso de poseer otra cubierta dental y desea coordinar beneficios. Completar con la información del asegurado principal en el otro plan: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, género, número de contrato, número de grupo, relación que guarda con el paciente y nombre de la otra aseguradora. *En caso de coordinación de beneficios, además de lo aquí mencionado, deberá incluir la explicación de pago del plan primario.
      6. Encasillado #33: códigos de diagnóstico. Provisto por el proveedor.
      7. Encasillados #34 al #44: deberá completarse el detalle de los servicios recibidos: fecha de servicio, número de diente, superficie del diente, código de procedimiento del CDT, descripción del procedimiento, cantidad pagada por procedimiento y costo total de los servicios recibidos. Es recomendable que esta información sea completada por el dentista, ya que dependiendo de los servicios recibidos algunos encasillados aplican y otros no.
      8. Encasillado #45: Firma del asegurado (Requerida)
      9. Encasillado #46: Asignación de beneficios al proveedor o facilidad dental. (Sólo para uso de facturación de servicios por parte del proveedor. Opcional)
      10. Encasillados #47 al #52: información del dentista o facilidad que cobra por los servicios dentales.
      11. Encasillados #53 al #59: información del dentista o facilidad que le brindó los servicios.
   2. Recibo de pago. El cual debe incluir lo siguiente:
      1. Nombre del paciente
      2. Fecha del servicio
      3. Código del servicio
      4. Cantidad total pagada (no se aceptan recibos con balances pendientes por pago)

3. Los siguientes tratamientos necesitan presentar radiografías: mantenedores de espacio, coronas, postes, periodoncia, prostodoncia, ortodoncia y cirugía oral.

4. Tratamiento de endodoncia (“root canal”) necesita radiografías pre y post procedimiento.

5. Los siguientes tratamientos necesitan carta explicativa/reporte del dentista: coronas, periodoncia, reparación de prótesis, cirugía oral, ortodoncia, tratamiento paliativo (para el dolor) y sedación.

6. Los documentos originales deberán ser entregados personalmente o enviados por una de las siguientes
   opciones:
   1. 1. Vía correo postal: Reembolsos
         Delta Dental of Puerto Rico, Inc.
         PO BOX 9020992
         San Juan, PR 00902-0992
      2. Vía correo electrónico: ddprreembolsos@delta.org
         1. Documentos deberán ser legibles. Preferiblemente digitalizados (Formato PDF)

Para información adicional, le exhortamos a que se comunique con nuestro centro de llamadas al 1-866-622-6120 de lunes a viernes de 8:00am a 5:00pm.